ASUHAN KEBIDANAN PADA KEHAMILAN
NORMAL
PADA NY”S” UMUR 31 TAHUN G2P1A0
UK 39 MINGGU
DI BPM WITRI SUHARTANTI,GEDANG SARI,
GUNUNG KIDUL
No. Register :
799
Masuk RS/PKM/BPM Tanggal/Pukul : 18-05-2015/17:48 WIB
Dirawat di ruang : Periksa
PENGKAJIAN DATA, Tanggal/Pukul : 18-05-2015/17:48 Oleh : Erma Yola Sari
1.
Nama : Ny “S” Tn
“P”
2.
Umur : 31 tahun 37tahun
3.
Agama : Islam Islam
4.
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia Jawa/Indonesia
5.
Pendidikan : SD SD
6.
Pekerjaan : IRT Buruh
7.
Alamat : Pace B, Hargomulyo Pace B, Hargomulyo
Gedangsari Gunung Kidul Gedangsari
Gunung Kidul
B. Data Subjektif
1.
Alasan
datang/dirawat
Ibu mengatakan ingin memeriksakan kehamilannya
2.
Keluhan
utama
Ibu mengatakan gatal pada
kemaluannya dan nyeri pada ulu hati
3.
Riwayat
menstruasi
Menarche : 14 tahun Siklus : 28 hari
Lama : 7 hari Teratur :
teratur
Sifat
darah : cair Keluhan : tidak ada
4.
Riwayat
perkawinan
Status
perkawinan : sah Menikah
ke : 1
Lama : 9 tahun Usia menikah pertama kali : 22 tahun
5.
Riwayat
obstetrik : G2 P1 A0 Ah0
Hamil ke
|
Persalinan
|
Nifas
|
|||||||||
Tanggal
|
Umur kehamilan
|
Jenis persalinan
|
Penolong
|
Komplikasi
|
JK
|
BB lahir
|
Laktasi
|
Komplikasi
|
|||
1
|
20-07-2009
|
40mg
|
nomal
|
bidan
|
-
|
L
|
2900gr
|
ASI
|
-
|
||
2
|
Hamil ini
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
6.
Riwayat
kontrasepsi yang digunakan
No
|
Jenis kontrasepsi
|
Pasang
|
Lepas
|
||||||
tanggal
|
oleh
|
tempat
|
keluhan
|
tanggal
|
oleh
|
Tempat
|
Alasan
|
||
1
|
IUD
|
03-02-2010
|
bidan
|
BPM
|
-
|
02-12-2014
|
Bidan
|
BPM
|
Tambah momongan
|
7.
Riwayat
Kehamilan Sekarang
a. HPM
: 18 – 08 – 2014 HPL 25 – 05 – 2015
b. ANC
pertama umur kehamilan : 6+3 minggu
c. Kunjungan
ANC
Trimester I
Frekuensi : 3
kali
Keluhan : mual muntah, batuk pusing lemes
Komplikasi:
-
Terapi : Vacea, B6
Trimester
II
Frekuensi : 2
kali
Keluhan : kembung,pusing
Komplikasi:-
Terapi : Fe, kalk
Trimester III
Frekuensi : 4 kali
Keluhan : keram, masuk angin,
Komplikasi:-
Terapi : Sango, parasetamol
d. Imunisasi
TT : 5 kali
TT 1 : tanggal SD
TT 2 : tanggal SD
TT 3 : tanggal Caten
TT 4 : tanggal 2009
TT 5 : tanggal 2015
e. Pergerakan
janin selama 24 jam(dalam sehari)
Ibu mengatakan pergerakan janin teratur 22x/hari
Ibu mengatakan pergerakan janin teratur 22x/hari
8.
Riwayat
kesehatan
a. Penyakit yang pernah/sedang diderita
(menular, menurun dan menahun)
Ibu mengatakan tidak pernah / sedang menderita
penyakit menular (Hepatitis, TBC, HIV), menurun (DM), menahun (penyakit ginjal,
jantung)
b. Penyakit yang pernah/sedang diderita
keluarga (menular, menurun dan menahun)
Ibu mengatakan keluarga tidak ada / tidak sedang
menderita penyakit menular (hepatitis, TBC, HIV), menurun (DM), menahun
(jantung)
c. Riwayat keturunan kembar
Ibu mengatakan tidak memiliki keturunan kembar
d. Riwayat operasi
Ibu tidak mempunyai riwayat operasi
e. Riwayat alergi obat
Ibu tidak mempunyai riwayat alergi
9.
Pola
pemenuhan kebutuhan
Sebelum hamil Saat
hamil
a. Nutrisi
Makan
Frekuensi :
3x/hari 4
x/hari
Jenis :
Nasi, sayur, lauk Nasi,
sayur, lauk
Porsi :
1 piring 1 piring
Pantangan :
tidak ada tidak ada
Keluhan :
tidak ada tidak ada
Minum
Frekuensi :
8 x/hari 13x/hari
Jenis :
air putih air putih
Porsi :
1 gelas 1 gelas
Pantangan :
tidak ada tidak ada
Keluhan :
tidak ada tidak ada
b. Eliminasi
BAB
Frekuensi :
1 x/hari 1
x/hari
Warna :
kuning kuning
Konsistensi :
lembek lembek
Keluhan :
tidak ada tidak
ada
BAK
Frekuensi :
4 x/hari 7
x/hari
Warna :
kuning kuning
Konsistensi :
cair cair
Keluhan :
tidk ada tidak ada
c. Istirahat
Tidur siang
Lama : 2 jam/hari 3 jam/hari
Keluhan : tidak ada tidak
ada
Tidur malam
Lama : 8 jam/hari 7 jam/hari
Keluhan : tidak ada tidak
ada
d. Personal Hygiene
Mandi : 2 x/hari 2 x/hari
Ganti pakaian : 2 x/hari 2 x/hari
Gosok gigi : 3 x/hari 2x/hari
Keramas :
3 x/minggu 4 x/minggu
e. Pola seksualitas
Frekuensi :
2 x/minggu 1 x/minggu
Keluhan : tidak ada tidak ada
f. Pola aktivitas (terkait kegiatan fisik, olah raga)
Ibu mngatakan rutin jalan pagi dan memiliki kegiatan setiap hari-hari
seperti membersihkan rumah, memasak, dan ibu mengatakan tidak mengangkat
benda-benda yang berat.
10. Kebiasaan yang mengganggu kesehatan
(merokok, minum jamu, minuman beralkohol)
Ibu tidak memiliki kebiasaan
yang mengganggu kesehatannya seperti merokok minum jamu/minum alkohol
11. Data psikososial, spiritual dan ekonomi
(penerimaan ibu/suami/keluarga terhadap kelahiran, dukungan keluarga, hubungan
dengan suami/keluarga/tetangga, perawatan bayi, kegiatan ibadah, kegiatan
sosial, keadaan ekonomi keluarga.
Ibu mengatakan ibu senang dengan kehamilannya
Ibu mengatakan keluarga sangat mendukung kehamiannya
Ibu mengatakan ibu seringmengikuti arisan
Ibu mengatakan ibu rajin beribadah sholat 5 waktu
Ibu mengatakan keadaan ekonomi keluarga cukup
untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari
12. Pengetahuan ibu (tentang kehamilan, persalinan,
nifas)
Ibu mengatakan sering
mengkonsumsi tablet fe saat hamil, dan dalam masa kehamilan ibu mengatakan
harus sering berjalan pagi apa lagi jika sudah hamil tua.
Ibu mengatakan ingin persalinan
normal dan dilaksanakan di tempat bidan dan ibu juga mengatakan saat sudah
mengetahui tanda-tanda persalinan, lalu apa saja yang harus dipersiapkan serta
ibu mengatakan apa saja yang harus ibu bawa nanti saat bersalin.
Ibu mengatakan ingin memberi
ASI ekslusif pada bayinya pada saat bayinya sudah lahir nanti.
13. Lingkungan yang berpengaruh (sekitar rumah dan
hewan peliharaan)
Di sekitar rumah ibu tidak ada
hewan peliharaan
C. Data Objektif
1.
Pemeriksaan
umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran :
Compos mentis
Status emosional : Stabil
Tanda vital
Tekanan darah :130/90 mmHg Nadi :
81 x/menit
Pernafasan :
24 x/menit Suhu :
36,5 x/menit
BB :
64 kg TB :
153cm
2.
Pemeriksaan
Fisik
Kepala : Mesochapal, tidak ada bekas operasi atau pun luka, normal tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan.
Wajah : Simetris, bersih, tidak ada cloasma gravidarum,
tidak pucat, tidak terdapat odema
Mata : Simetris, konjungtiva merah mudah, sklera putih
Hidung : Bersih, tidak terdapat polip, tidak ada scret yang berlebihan, tidak ada
nyeri tekan.
Mulut : Bibir tidak pucat, tidak sariawan, tidak ada luka
di bibir, tidak terdapat stomatitis,
tidak terdapat caries gigi
Telinga : Simetris, pendengaran baik, tidak terdapat benjolan, tidak ada serumen
Leher :
Tidak terdapat pembesaran kelenjar
limfe, parotis, tiroid dan vena
jugularis
Dada : Simetris, tidak terdapat whearing, tidak terdapat
benjolan, tidak ada retakan dinding dada, gerak nafas teratur
Payudara : Simetris, puting menonjol, areola berpigmentasi, kolustrumbelum keluar,
tidak ada nyeri tekan
Abdomen : Pembesaran perut sesuai UK, terdapa striae dan linea gravidarum, tidak ada
bekas operasi.
Palpasi
Leopold I : TFU 2 jari dibawah px
Bagian fundus teraba bulat, lunak, tidak
melenting = bokong
Leopold II : Bagian kanan ibu teraba bagian kecil –
kecil = ekstermitas
Bagian kiri ibu teraba datar memanjang =
punggung
Leopold III : pada bagian terendah teraba keras bulat
melenting = kepala
Leopold IV : Tangan sudah tidak bertemu atau kepala
sudah masuk panggul ibu = divergen
Osborn test : Tidak dilakukan
Pemeriksaan
Mc. Donald
TFU : 29 cm TBJ :
2790 gram
Auskultasi
Djj : 140x/menit
Ekstremitas Atas : Simetris, gerakan aktif, jari-jari lengkap, kuku
merah muda, tidak ada odema
Ekstremitas
Bawah : Simetris, jari-jari lengkap, tidak ada odema dan varises, reflek patela
kiri dan kanan (+)
Genetalia luar : Tidak dilakukan
Pemeriksaan
panggul: Tidak dilakukan
(bila perlu)
3.
Pemeriksaan
penunjang Tgl : ....................... Pukul : .........WIB
Tidak ada
4.
Data
penunjang
Tidak ada
II.
INTERPRETASI
DATA
A. Diagnosa kebidananu
Seorag ibu Ny”S” umur 31 tahun G2 P1 A0 Ah0 UK 39 minggu , janin
tunggal, normal.
Data Dasar:
Ds : Ibu
mengatakan bernama, Ny”S” berumur 31 tahun
Ibu
mengatakan ini kehamilan keduanya
Sebelumnya
ibu belum pernah keguguran
HPHT
: 18-08-2014 HPL : 25-05-2015
Do : Ku : baik Kesadaran : composmentis
TD:130/90 mmHg TB:
153cm DJJ: 140x/menit
N:
81x/menit S: 36,5 0C R: 24x/menit
BB: 64 kg
Pemeriksaan Fisik
Mata : Simetris, konjungtiva merah mudah, sklera putih
Dada : Simetris, tidak terdapat whearing, tidak terdapat
benjolan, tidak ada retakan dinding dada, gerak nafas teratur
Payudara : Simetris, puting menonjol, areola berpigmentasi, kolustrumbelum keluar,
tidak ada nyeri tekan
Abdomen : Pembesaran perut sesuai UK, terdapa striae dan linea gravidarum, tidak ada
bekas operasi.
Palpasi
Leopold I : TFU 2 jari dibawah px
Bagian fundus teraba bulat, lunak, tidak melenting = bokong
Leopold II : Bagian kanan ibu teraba bagian kecil –
kecil = ekstermitas
Bagian kiri ibu teraba datar memanjang = punggung
Leopold III : pada bagian terendah teraba keras bulat
melenting = kepala
Leopold IV : Tangan sudah tidak bertemu atau kepala
sudah masuk panggul ibu = divergen
Pemeriksaan Mc. Donald
TFU : 29 cm TBJ : 2790 gram
Auskultasi
Djj : 140x/menit
Ekstremitas Atas : Simetris, gerakan aktif, jari-jari lengkap, kuku
merah muda, tidak ada odema
Ekstremitas Bawah : Simetris,
jari-jari lengkap, tidak ada odema dan varises, reflek patela kiri dan kanan
(+)
Genetalia luar : Tidak dilakukan
Pemeriksaan panggul: Tidak
dilakukan
B. Masalah
Tidak ada
Data Dasar:
Tidak ada
III.
IDENTIFIKASI
DAN ANTISIPASI DIAGNOSA
POTENSIAL
Tidak ada
IV.
TINDAKAN
SEGERA
A. Mandiri
Tidak ada
B.
Kolaborasi
Tidak ada
C.
Merujuk
Tidak ada
V.
PERENCANAAN Tanggal: 18-05-2015 Pukul : 17.52WIB
1.
Beritahu ibu
hasil pemeriksaan
2.
Beritahu ibu
KIE tanda-tanda persalinan
3.
Beritahu ibu
tentang terapi obat
4. Anjurkan ibu kunjungan ulang
VI.
PELAKSANAAN Tanggal: 18-05-2015 Pukul
: 18.10WIB
1.
Memberitahu
ibu hasil pemeriksaannya yaitu TD:130/90 mmHg, TB: 153cm, DJJ: 140x/menit, N:
81x/menit , S: 36,5 0C,
R: 24x/menit, BB: 64 kg posisi anak ibu saat ini kepala sudah masuk ke panggul
ibu, keadaannya normal, namun ibujuga harus tetap waspada dengan tekanan darah
ibu karena tinggi.
2.
Memberitahu
ibu tanda-tanda persalinan yaitu, kenceng-kenceng diperut, keluar lendir darah,
pembukaan, segera hubungi tenaga kesehatan karena itu adalah tanda persalianan
3.
Memberi
terapi obat pada ibu fe, kalk. Menyarankan agar meminum tablet fe pada malam
hari sebelum tidur dan kalk pagi hari.
4. Menganjurkan ibu kunjungan ulang 1minggu atau jika
ada keluhan sgera datang ke pelayanan kesehatan
VII. EVALUASI Tanggal : 18-05-2015 Pukul : 18.20 WIB
1.
Ibu sudah
mengerti tentang keadaannya dan janinnya saat ini.
2.
Ibu mengerti
tanda-tanda persalinan dan harus langsung datang ke tenaga kesehatan jika sudah
mengalami tanda-tanda yang di sebutkan tadi seperti kenceng-kenceng diperut,
keluar lendir darah, pembukaan.
3.
Ibu mengerti
cara meminum tablet fe dan kalk yang baik.
4. Ibu bersedia melakukan kunjungan ulang 1 minggu untuk
mengontrolkan kembali keadaan janinnya atau jika ada keluhan.
Pembimbing Institusi
........................................
|
Mahasiswa
.........................................
|
Pembimbing Lapangan
........................................
|
Tidak ada komentar:
Posting Komentar