selamat datang di my blog

Kamis, 04 Juni 2015

CONTOH PENGISIAN ASKEB TM 3



ASUHAN KEBIDANAN PADA KEHAMILAN NORMAL
PADA NY”S” UMUR 31 TAHUN G2P1A0 UK 39  MINGGU
DI BPM WITRI SUHARTANTI,GEDANG SARI, GUNUNG KIDUL


No. Register                                                    :  799
Masuk RS/PKM/BPM Tanggal/Pukul            : 18-05-2015/17:48 WIB
Dirawat di ruang                                             : Periksa

PENGKAJIAN DATA, Tanggal/Pukul : 18-05-2015/17:48              Oleh : Erma Yola Sari
1.         Nama                        : Ny “S”                                              Tn “P”
2.         Umur             : 31 tahun                                            37tahun
3.         Agama          : Islam                                                             Islam
4.         Suku/bangsa  : Jawa/Indonesia                                 Jawa/Indonesia
5.         Pendidikan    : SD                                                     SD
6.         Pekerjaan      : IRT                                                    Buruh
7.         Alamat          : Pace B, Hargomulyo                         Pace B, Hargomulyo
                               Gedangsari Gunung Kidul                Gedangsari Gunung Kidul     

B.       Data Subjektif
1.         Alasan datang/dirawat
              Ibu mengatakan ingin memeriksakan kehamilannya

2.         Keluhan utama
              Ibu mengatakan gatal pada kemaluannya dan nyeri pada ulu hati

3.         Riwayat menstruasi
Menarche      : 14 tahun                                Siklus              : 28 hari
Lama             : 7 hari                                     Teratur             : teratur
Sifat darah    : cair                                        Keluhan           : tidak ada

4.         Riwayat perkawinan
Status perkawinan    : sah                             Menikah ke     : 1
Lama                         : 9 tahun                      Usia menikah pertama kali      : 22 tahun

5.         Riwayat obstetrik : G2 P1 A0 Ah0
Hamil ke
Persalinan
Nifas
Tanggal
Umur kehamilan
Jenis persalinan
Penolong
Komplikasi
JK
BB lahir
Laktasi
Komplikasi
1
20-07-2009
40mg
nomal
bidan
-
L
2900gr
ASI
-
2
Hamil ini





















6.         Riwayat kontrasepsi yang digunakan
       No
Jenis kontrasepsi
Pasang
Lepas
tanggal
oleh
tempat
keluhan
tanggal
oleh
Tempat
Alasan
1
IUD
03-02-2010
bidan
BPM
-
02-12-2014
Bidan
BPM
Tambah momongan

7.         Riwayat Kehamilan Sekarang
a.  HPM : 18 – 08 – 2014  HPL 25 – 05 – 2015                                          
b.  ANC pertama umur kehamilan    : 6+3 minggu


c.  Kunjungan ANC
Trimester I 
Frekuensi  : 3 kali
             Keluhan    : mual muntah, batuk pusing lemes
             Komplikasi: -                         
             Terapi       : Vacea, B6
             Trimester II
Frekuensi  : 2 kali
             Keluhan    : kembung,pusing
             Komplikasi:-
             Terapi       : Fe, kalk
Trimester III
 Frekuensi : 4 kali
             Keluhan    : keram, masuk angin,
             Komplikasi:-
             Terapi       : Sango, parasetamol
d.  Imunisasi TT : 5 kali                    
TT 1 : tanggal SD
TT 2 : tanggal SD
TT 3 : tanggal Caten
TT 4 : tanggal 2009
TT 5 : tanggal 2015
e.  Pergerakan janin selama 24 jam(dalam sehari)
Ibu mengatakan pergerakan janin teratur 22x/hari

8.         Riwayat kesehatan
a.    Penyakit yang pernah/sedang diderita (menular, menurun dan menahun)
Ibu mengatakan tidak pernah / sedang menderita penyakit menular (Hepatitis, TBC, HIV), menurun (DM), menahun (penyakit ginjal, jantung)

b.    Penyakit yang pernah/sedang diderita keluarga (menular, menurun dan menahun)
Ibu mengatakan keluarga tidak ada / tidak sedang menderita penyakit menular (hepatitis, TBC, HIV), menurun (DM), menahun (jantung)

c.    Riwayat keturunan kembar
Ibu mengatakan tidak memiliki keturunan kembar

d.   Riwayat operasi
Ibu tidak mempunyai riwayat operasi

e.    Riwayat alergi obat
Ibu tidak mempunyai riwayat alergi
    
9.         Pola pemenuhan kebutuhan
Sebelum hamil                                                          Saat hamil
a.    Nutrisi
Makan                                                                 
Frekuensi              : 3x/hari                                   4 x/hari
Jenis                     : Nasi, sayur, lauk                    Nasi, sayur, lauk
Porsi                     : 1 piring                                  1 piring
Pantangan                        : tidak ada                               tidak ada
Keluhan                : tidak ada                               tidak ada


Minum
Frekuensi              : 8 x/hari                                  13x/hari
Jenis                     : air putih                                 air putih
Porsi                     : 1 gelas                                   1 gelas
Pantangan                        : tidak ada                               tidak ada
Keluhan                : tidak ada                               tidak ada

b.    Eliminasi
BAB                                                                    
Frekuensi              : 1 x/hari                                  1 x/hari
Warna                   : kuning                                   kuning
Konsistensi           : lembek                                   lembek
Keluhan                : tidak ada                               tidak ada
BAK                                                                   
Frekuensi              : 4 x/hari                                  7 x/hari
Warna                   : kuning                                   kuning
Konsistensi           : cair                                        cair
Keluhan                : tidk ada                                 tidak ada

c.    Istirahat
Tidur siang                                                          
Lama                    : 2 jam/hari                              3 jam/hari       
Keluhan                : tidak ada                               tidak ada
Tidur malam                    
Lama                    : 8 jam/hari                              7 jam/hari       
Keluhan                : tidak ada                               tidak ada

d.   Personal Hygiene
Mandi                   : 2 x/hari                                  2 x/hari                                   
Ganti pakaian       : 2 x/hari                                  2 x/hari
Gosok gigi            : 3 x/hari                                  2x/hari                        
Keramas               : 3 x/minggu                            4 x/minggu

e.    Pola seksualitas
Frekuensi              : 2 x/minggu                            1 x/minggu
Keluhan                : tidak ada                               tidak ada
                       
f.     Pola aktivitas (terkait kegiatan fisik, olah raga)
Ibu mngatakan rutin jalan pagi dan memiliki kegiatan setiap hari-hari seperti membersihkan rumah, memasak, dan ibu mengatakan tidak mengangkat benda-benda yang berat.

10.     Kebiasaan yang mengganggu kesehatan (merokok, minum jamu, minuman beralkohol)
Ibu tidak memiliki kebiasaan yang mengganggu kesehatannya seperti merokok minum jamu/minum alkohol

11.     Data psikososial, spiritual dan ekonomi (penerimaan ibu/suami/keluarga terhadap kelahiran, dukungan keluarga, hubungan dengan suami/keluarga/tetangga, perawatan bayi, kegiatan ibadah, kegiatan sosial, keadaan ekonomi keluarga.
Ibu mengatakan ibu senang dengan kehamilannya
Ibu mengatakan keluarga sangat mendukung kehamiannya
Ibu mengatakan ibu seringmengikuti arisan
Ibu mengatakan ibu rajin beribadah sholat 5 waktu
Ibu mengatakan keadaan ekonomi keluarga cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari

12.     Pengetahuan ibu (tentang kehamilan, persalinan, nifas)
Ibu mengatakan sering mengkonsumsi tablet fe saat hamil, dan dalam masa kehamilan ibu mengatakan harus sering berjalan pagi apa lagi jika sudah hamil tua.
Ibu mengatakan ingin persalinan normal dan dilaksanakan di tempat bidan dan ibu juga mengatakan saat sudah mengetahui tanda-tanda persalinan, lalu apa saja yang harus dipersiapkan serta ibu mengatakan apa saja yang harus ibu bawa nanti saat bersalin.
Ibu mengatakan ingin memberi ASI ekslusif pada bayinya pada saat bayinya sudah lahir nanti.

13.     Lingkungan yang berpengaruh (sekitar rumah dan hewan peliharaan)
Di sekitar rumah ibu tidak ada hewan peliharaan

C.       Data Objektif
1.         Pemeriksaan umum
Keadaan umum         : Baik  
Kesadaran                 : Compos mentis
Status emosional       : Stabil
Tanda vital               
Tekanan darah          :130/90 mmHg            Nadi    : 81 x/menit
Pernafasan                : 24 x/menit                 Suhu    : 36,5 x/menit
BB                            : 64 kg                         TB       : 153cm
          
2.         Pemeriksaan Fisik
Kepala           : Mesochapal, tidak ada bekas operasi atau pun luka, normal tidak ada   massa, tidak ada nyeri tekan.
Wajah                        : Simetris, bersih, tidak ada cloasma gravidarum, tidak pucat, tidak terdapat odema
Mata              : Simetris, konjungtiva merah mudah, sklera putih
Hidung          : Bersih, tidak terdapat polip, tidak ada scret yang berlebihan, tidak ada nyeri tekan.
Mulut                        : Bibir tidak pucat, tidak sariawan, tidak ada luka di bibir, tidak  terdapat stomatitis, tidak terdapat caries gigi
Telinga          : Simetris, pendengaran baik, tidak terdapat benjolan, tidak ada serumen
              Leher             : Tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe, parotis, tiroid dan vena              jugularis
Dada                         : Simetris, tidak terdapat whearing, tidak terdapat benjolan, tidak ada retakan dinding dada, gerak nafas teratur
Payudara       : Simetris, puting menonjol, areola berpigmentasi, kolustrumbelum keluar, tidak ada nyeri tekan
Abdomen      : Pembesaran perut sesuai UK, terdapa striae dan linea gravidarum, tidak ada bekas operasi.

Palpasi
Leopold I      : TFU 2 jari dibawah px
                        Bagian fundus teraba bulat, lunak, tidak melenting = bokong
Leopold II    : Bagian kanan ibu teraba bagian kecil – kecil = ekstermitas
                        Bagian kiri ibu teraba datar memanjang = punggung
Leopold III   : pada bagian terendah teraba keras bulat melenting = kepala
Leopold IV   : Tangan sudah tidak bertemu atau kepala sudah masuk panggul ibu  = divergen

Osborn test   : Tidak dilakukan
Pemeriksaan Mc. Donald
TFU              : 29 cm                        TBJ      : 2790 gram
Auskultasi
Djj                 : 140x/menit

Ekstremitas Atas       : Simetris, gerakan aktif, jari-jari lengkap, kuku merah muda, tidak ada odema
Ekstremitas Bawah   : Simetris, jari-jari lengkap, tidak ada odema dan varises, reflek patela kiri dan kanan (+)
Genetalia luar            : Tidak dilakukan
Pemeriksaan panggul: Tidak dilakukan
       (bila perlu)                

3.         Pemeriksaan penunjang        Tgl       : ....................... Pukul : .........WIB
Tidak ada

4.         Data penunjang
Tidak ada


II.           INTERPRETASI DATA
A.    Diagnosa kebidananu
Seorag ibu Ny”S” umur  31 tahun G2 P1 A0 Ah0 UK 39 minggu , janin tunggal, normal.
Data Dasar:
Ds :            Ibu mengatakan bernama, Ny”S” berumur 31 tahun
                  Ibu mengatakan ini kehamilan keduanya
                  Sebelumnya ibu belum pernah keguguran
                  HPHT : 18-08-2014 HPL : 25-05-2015
Do :           Ku : baik                     Kesadaran : composmentis
TD:130/90 mmHg       TB: 153cm      DJJ: 140x/menit
                  N: 81x/menit               S: 36,5 0C       R: 24x/menit
                      BB: 64 kg       
Pemeriksaan Fisik
Mata                : Simetris, konjungtiva merah mudah, sklera putih
Dada                            : Simetris, tidak terdapat whearing, tidak terdapat benjolan, tidak ada retakan dinding dada, gerak nafas teratur
Payudara          : Simetris, puting menonjol, areola berpigmentasi, kolustrumbelum keluar, tidak ada nyeri tekan
Abdomen         : Pembesaran perut sesuai UK, terdapa striae dan linea gravidarum, tidak ada bekas operasi.
Palpasi
Leopold I         : TFU 2 jari dibawah px
                           Bagian fundus teraba bulat, lunak, tidak melenting = bokong
Leopold II       : Bagian kanan ibu teraba bagian kecil – kecil = ekstermitas
                           Bagian kiri ibu teraba datar memanjang = punggung
Leopold III      : pada bagian terendah teraba keras bulat melenting = kepala
Leopold IV      : Tangan sudah tidak bertemu atau kepala sudah masuk panggul ibu  = divergen
Pemeriksaan Mc. Donald
                         TFU     : 29 cm                        TBJ      : 2790 gram
Auskultasi
                         Djj       : 140x/menit
Ekstremitas Atas         : Simetris, gerakan aktif, jari-jari lengkap, kuku merah muda, tidak ada odema
Ekstremitas Bawah      : Simetris, jari-jari lengkap, tidak ada odema dan varises, reflek patela kiri dan kanan (+)
Genetalia luar  : Tidak dilakukan
Pemeriksaan panggul: Tidak dilakukan
B.     Masalah
Tidak ada

Data Dasar:
Tidak ada

III.        IDENTIFIKASI DAN ANTISIPASI DIAGNOSA POTENSIAL
Tidak ada

IV.        TINDAKAN SEGERA
A.       Mandiri
Tidak ada

B.        Kolaborasi
Tidak ada

C.        Merujuk
Tidak ada

V.           PERENCANAAN        Tanggal: 18-05-2015   Pukul : 17.52WIB
1.      Beritahu ibu hasil pemeriksaan
2.      Beritahu ibu KIE tanda-tanda persalinan
3.      Beritahu ibu tentang terapi obat
4.      Anjurkan ibu kunjungan ulang

VI.        PELAKSANAAN        Tanggal: 18-05-2015 Pukul : 18.10WIB
1.      Memberitahu ibu hasil pemeriksaannya yaitu TD:130/90 mmHg, TB: 153cm, DJJ: 140x/menit, N: 81x/menit            , S: 36,5 0C, R: 24x/menit, BB: 64 kg posisi anak ibu saat ini kepala sudah masuk ke panggul ibu, keadaannya normal, namun ibujuga harus tetap waspada dengan tekanan darah ibu karena tinggi.
2.      Memberitahu ibu tanda-tanda persalinan yaitu, kenceng-kenceng diperut, keluar lendir darah, pembukaan, segera hubungi tenaga kesehatan karena itu adalah tanda persalianan
3.      Memberi terapi obat pada ibu fe, kalk. Menyarankan agar meminum tablet fe pada malam hari sebelum tidur dan kalk pagi hari.
4.      Menganjurkan ibu kunjungan ulang 1minggu atau jika ada keluhan sgera datang ke pelayanan kesehatan



VII.     EVALUASI                  Tanggal : 18-05-2015 Pukul : 18.20 WIB
1.      Ibu sudah mengerti tentang keadaannya dan janinnya saat ini.
2.      Ibu mengerti tanda-tanda persalinan dan harus langsung datang ke tenaga kesehatan jika sudah mengalami tanda-tanda yang di sebutkan tadi seperti kenceng-kenceng diperut, keluar lendir darah, pembukaan.
3.      Ibu mengerti cara meminum tablet fe dan kalk yang baik.
4.      Ibu bersedia melakukan kunjungan ulang 1 minggu untuk mengontrolkan kembali keadaan janinnya atau jika ada keluhan.


































Pembimbing Institusi




........................................
Mahasiswa




.........................................
Pembimbing Lapangan




........................................

 

Tidak ada komentar:

Posting Komentar